Pada hari....... Tanggal....... telah diadakan perjanjian hutang piutang antara:
I. Nama:
Umur:
Agama:
Pekerjaan:
No. KTP:
Alamat:
Selanjutnya di sebut pihak I (PERTAMA)
II. Nama:
Umur:
Agama:
Pekerjaan:
No. KTP:
Alamat:
Selanjutnya di sebut pihak II (KEDUA)
Bahwa kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian hutang piutang dengan jaminan.........., dengan memenuhi syarat-syarat sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA menyatakan setuju untuk meminjamkan uang sebesar Rp.........
kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyerahkan ..................... sebagai jaminan kepada PIHAK PERTAMA;
2. Dalam jangka waktu selama....... bulan, terhitung sejak surat perjanjian ini dibuat PIHAK KEDUA tidak bisa mengembalikan uang pinjaman tersebut kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA setuju bahwa ............... yang digunakan sebagai jaminan tersebut menjadi hak milik PIHAK PERTAMA.
............,...............
PIHAK PERTAMA (I)
............................
PIHAK KEDUA (II)
...............................
SAKSI :
1..............
2.............
